人生の最終段階における適切な意思決定支援に係る指針

特定医療法人茜会　あかねクリニック

1．基本方針

　自宅および施設等で人生の最終段階を迎える患者が、その人らしい最期を迎えられるよう、厚生労働省「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等の内容を踏まえ、多職種から構成される医療・介護・福祉等のチームで、患者とその家族等に対し適切な説明と話し合いを行い、患者本人の意思決定を尊重し、医療・介護を提供することに努める。

2．「人生の最終段階」の定義

・がん末期のように、予後が数日から長くとも2～3か月と予測できる場合

・慢性疾患の急性増悪を繰り返し、予後不良に陥った場合

・脳血管疾患の後遺症などで、数か月から数年にかけ死を迎える場合

・認知症や老衰などで、数か月から数年にかけ死を迎える場合

　人生の最終段階かは、患者の状態を踏まえて、多職種にて判断する。

3．人生の最終段階における具体的な医療・ケアの方針決定支援

　（１）患者本人の意思が確認出来る場合

・患者本人による意思決定を基本とし、家族（もしくは主たる介護者）も関与しながら、厚生労働省の「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスにおけるガイドライン」を参考に、医療・介護福祉等のチームが協力し、医療・介護の方針を決定する。決定内容は診療録に分かりやすく記録する。
・時間の経過、心身の状態変化、医学的評価の変更、患者や家族を取り巻く環境の変化等により、意思は変化することがあるため、医療・介護・福祉等のチームは、患者が自らの意思をその都度示し、伝えることが出来るように支援する。患者が自らの意思を伝える事が出来なくなる可能性もあるため、その時の対応についても予め家族等を含めて話し合いを行う。

　（２）患者本人の意思が確認出来ない場合

・家族等が患者本人の意思を推定出来る場合には、その推定意思を尊重し、患者にとっての最善である医療・介護の方針を医療・介護・福祉等のチームとともに慎重に検討し、決定する。
・家族等が患者本人の意思を推定出来ない場合には、本人にとって何が最善であるかについて、家族等と医療・介護・福祉等のチームにより十分に話し合い、決定する。
・家族等がいない場合、または家族等が判断を医療・介護・福祉等のチームに委ねる場合は、患者にとって最善と思われる医療・ケアの方針を医療・介護・福祉等のチームが慎重に検討し、決定する。

4．認知症等で自らが意思決定をすることが困難な患者の意思決定支援

　障害者や認知症等で、自らが意思決定をすることが困難な場合は、厚生労働省の作成した「認知症の人の日常生活・社会生活のおける意思決定ガイドライン」を参考に、出来る限り患者本人の意思を尊重し反映した意思決定を、家族及び関係者、医療・介護・福祉等のチームが関与して支援する。

2023年12月作成